Sadržaj

Otok kapaka, usne ili jezika u sklopu hronične urtikarije: uzroci i lečenje

Pre neki dan pozvonio mi je telefon. Zvala me je žena iz okoline Niša, vidno uznemirena zbog otoka na licu koji se javljaju kod njenog supruga: otiču mu usne, jezik i očni kapci. Takve probleme ima već deset godina, ali su u poslednje vreme sve učestaliji.

Otoci se najčešće javljaju tokom noći ili u ranim jutarnjim časovima. Čovek ode uveče na spavanje zdrav, a ujutru se probudi potpuno promenjenog oblika lica. Zato su svi članovi porodice opravdano uznemireni.

Nema drugih tegoba. Pojavu otoka ne povezuje sa ujedom insekta, lekovima ili određenom hranom. Otoci su tvrdi, crveni, ponekad bolni i obično prođu sami tokom dana. Kada uzme antihistaminik, otok se i dalje javlja, a možda samo brže prođe.

Ako ste se prepoznali u ovom opisu, ovaj tekst je za vas.

Stručni, medicinski naziv za ovakvu vrstu otoka potkožnog tkiva je angioedem. S obzirom na to da je ove otoke opisao nemački lekar Heinrich Quincke pre više od 100 godina, često možete čuti da se nazivaju i Kvinkeov edem (Oedema Quincke).

Šta je angioedem (Kvinkeov edem)?

Angioedem je naglo oticanje dubljih slojeva kože i sluzokože. Najčešće se javlja tamo gde je tkivo rastresito: na očnim kapcima, usnama, jeziku, obrazima, šakama, stopalima i genitalijama. Ponekad zahvata i sluzokožu grla i creva.

Za razliku od klasične koprivnjače, kod koje se javlja površinski osip koji svrbi, angioedem je dublji. Ređe svrbi, a češće izaziva osećaj napetosti, pritiska, pečenja ili bola.

Otok nastaje jer krvni sudovi naglo postaju propustljivi, pa tečnost izlazi u okolno tkivo.

Važno je da znate da ovaj otok uglavnom nije nastao zbog bolesti bubrega ili srca, već zbog prisutva hemijskih supstanci u organizmu koje utiču na krvne sudove potkožnog tkiva.

Zašto mi otiče usna ujutru?

Otoci se češće javljaju ujutru zbog prirodnog noćnog pada nivoa protivupalnog hormona kortizola, pojačanog rada imunološkog sistema tokom sna i ležećeg položaja koji povećava pritisak tečnosti u rastresitom tkivu lica.

Zbog čega nastaje otok dela lica, usana, očnih kapaka ili jezika?

Iza angioedema stoje najčešće tri hemijske supstance, tri medijatora koji povećavaju propustljivost krvnih sudova: histamin, bradikinin i leukotrieni.

Histamin je najčešći uzrok.

Oslobađa se iz mastocita, ćelija imunskog sistema, i isti je medijator koji stoji iza hronične koprivnjače. Zato se ova dva stanja često javljaju zajedno i slično se leče. Kod velikog broja pacijenata obolelih od hronične koprivnjače javlja se i angioedem. Neki ljudi imaju samo angioedem, bez osipa, pa ne pomisle da boluju od koprivnjače.

Leukotrieni se, kao i histamin, oslobađaju iz mastocita i takođe povećavaju propustljivost krvnih sudova.

Zbog njih antihistaminici kod nekih pacijenata ne otklanjaju otok u potpunosti, ili je potrebna korekcija njihove doze.

Bradikinin je supstanca koja se razlikuje od prethodne dve, jer nije vezana za mastocite.

Do povećanog nakupljanja bradikinina dovode neki lekovi ( najčešće ACE inhibitori, lekovi koji se koriste za lečenje povišenog krvnog pritiska).

Kod svakog pacijenta je bitno odrediti mehanizam i razlog nastanka angioedema, kako bismo mogli da pristupimo adekvatnom lečenju.

Bez obzira na mehanizam, otoci izgledaju isto, ali lečenje otoka se razlikuje.

Najčešći okidači angioedema u svakodnevnoj imunološkoj praksi

Opisaću vam nekoliko najčešćih situacija u mojoj svakodnevnoj praksi:

Angioedem kod ljudi sa povišenom telesnom težinom i lošim prehrambenim navikama

U mojoj praksi primećujem da se angioedemi češće javljaju kod osoba sa povišenom telesnom masom (visokim BMI), kod onih koji redovno piju alkohol, naročito pivo, kod osoba sa masnom jetrom i kod onih sa čestim skokovima šećera u krvi.

Gospodin koga sam pomenula na početku priče je imao BMI: 33 i to je vrednost koja njega svrstava u gojazne ljude. On ima nepravilno raspoređene obroke tokom dana, jede tek kada se vrati sa posla i tada pojede veliku količinu hrane.

Nakon obroka, popije pivo i legne da odmara. Iako koristi prilično zdravu hranu, odlazak u krevet odmah nakon ručka je jedna od navika koja dovodi do taloženja masnih naslaga, naročito oko pojasa.

Masno tkivo je faktor proizvodnje proinflamatornih supstanci, koje dovode do održavanja hronične inflamacije niskog stepena. Masna jetra i česti skokovi šećera, takođe utiču na održavanje stanja hronične inflamacije.

Alkohol zaslužuje posebnu pažnju iz nekoliko razloga: širi krvne sudove, opterećuje jetru, razdražuje sluzokožu digestivnog trakta, često sadrži sulfite (to su poznati konzervansi koji mogu da budu okidači koprivnjače i angioedema).

Pored samog alkohola, u nekim alkoholnim pićima se nalaze i supstance poput histamina i drugih biogenih amina ( tiramin). Ove supstance nastaju fermentacijom, pa ih ima u vinu (naročito crvenom), pivu i šampanjcu.

Neka alkohola pića sadrže veštačke boje, aditive, arome i sve te supstance mogu da budu okidači za nastanak angioedema.

Da bih ovom pacijentu pomogla da prevaziđe svakodnevnu pojavu angioedema- dala sam mu savet o važnosti rasporeda obroka, o važnosti smanjenja količine hrane koju po obroku pojede, i o važnosti kretanja odmah nakon ručka.

U rezultatima analiza krvi koje sam mu uradila- uočila sam da on ima probleme sa metabolizmom lipida i da ima uvećanu vrednost gGT ( enzima jetre)- što me je i navelo da ga pošaljem da uradi ultrazvučni pregled gornjeg abdomena, gde je nađeno da pacijent ima masnu jetru. Lekove protiv povišenog krvnog pritiska ne koristi i ima uredan nivo C1 inhibitora ( komponetne imunskog sistema odgovorne za hereditarni engioedem).

Nakon saznanja da pacijent ima metaboličke probleme, nakon upućivanja u osnovna pravila ishrane, pacijentu sam dala medikamente. Nedelju dana kasnije, pozvala sam ga telefonom. U međuvremenu nijednom nije imao pojavu otoka. Kontrolu sam mu zakazala za tri nedelje. Moj plan je da tada redukujem dozu medikamenata i dam mu dalje smernice o značaju pravilne ishrane i fizičke aktivnosti u smanjenu učestalosti nastanka angioedema.

Angioedem kod ljudi sa infektivnim žarištem

Infektivno žarište je ograničeni, najčešće hronični upalni proces koji ne mora davati burne lokalne simptome (poput visoke temperature ili jakog bola), ali konstantno „stimuliše“ i opterećuje imunološki sistem. Najčešća žarišta u organizmu su:

  • Stomatološki problemi: Pokvareni zubi, hronični procesi na vrhu korena zuba (granulomi), neadekvatno lečeni kanali korena, zaostali korenovi ili upale desni (parodontopatije). Po savetu stomatologa korisno je uraditi ortopan snimanje kako bi se uočili lokusi zapaljenske reakcije
  • ORL regija: Hronični upalni procesi u sinusima (sinuzitis), hronično zapaljeni krajnici (tonzilitis).
  • Urogenitalni trakt: Hronične, slabo izražene infekcije mokraćnih puteva, hronični prostatitis kod muškaraca ili aneksitis (upala jajnika) kod žena.
  • Digestivni trakt: Infekcija bakterijom Helicobacter pylori u želucu, paraziti u crevima (Giardia lamblia) ili infekcija nekim stomačnim virusom
  • Virusne infekcije: mnoge virusne infekcije mogu da budu okidač nastanka urtikarije i angioedema. Najčešće se angioedema javlja nakon Epstein-Barr virusne infekcije ( EBV), koja je izazivač infektivne mononukleoze, nakon Citomegalo visrusne infekcije ili infekcije Herpes simplex virusom ( HSV t1 i t2). Postoje i neki hepatotropni virusi koji mogu da budu okidači nastanka angioedema ( Hepatitis B ili C virus), a i običan virus gripa ima potencijal izazivanja imunološke reakcije koja dovodi do nastanka angioedema.
  • Ukoliko pacijent navodi i povezuje nastanak angioedema sa određenom infekcijom- treba raditi najpre na potpunom izlečenju infekcije, a zatim i na umirivanju tegoba nastalih nakon preležane infekcije.

Angioedem kod žena u različitim životnim dobima

Izdvojila bih još jednu kategoriju ljudi kod kojih se angioedem češće javlja. A to su žene, koje mogu biti u različitim životnim dobima koji su prirodno, fiziološki praćeni hormonskim promenama:

- mlade devojke u dobu puberteta

- žene sa sindromom policističnih jajnika i insulinskom rezistencijom

- žene koje imaju neredovne cikluse ili izražen predmenstrualni sindrom ( PMS)

- žene u procesu van telesne oplodnje i trudnice

- žene u periodu perimenopauze i menopauze

Takođe, posebna kategorija su žene sa autoimunim oboljenjem štitne žlezde ( Hashimoto tiroiditis). Ako uz angioedem imate i suvu kožu, umor, dobitak na težini ili osećaj hladnoće, provera hormona štitne žlezde i ultrazvučni pregled štitne žlezde su obavezni koraci.

Angioedem i lekovi

Ponekada mi na pregled dođu i pacijenti kod kojih se otok usana, jezika ili nekog drugog dela tela javlja nakon upotrebe određenih lekova. To su najčešće lekovi protiv bolova, ali mogu da budu i antibiotici, oralni kontraceptivi ili sintetski hormonski preparati. U ovom slučaju, usled reakcije preosetljivosti, specifično je da se otok javlja nakon uzimanja leka ( od nekoliko minuta, do par sati), i osim otoka javljaju se i svrab, crvenilo i opšti simptomi- poput malaksalosti i vrtoglavice.

Postoji mogučnost da se otok javi i usled uzimanja lekova iz grupe ACE inhibitora. Ti su lekovi za regulaciju povišenog krvnog pritiska i otok nastao zbog korišćenja ove grupe lekova može da se javi i nakon nekoliko godina od početka uzimanja ovog leka.

Šta je hereditarni ( nasledni) angioedem

Hereditarni angioedem (HAE) je retka, nasledna bolest koja se suštinski razlikuje od uobičajenih alergijskih otoka. Uzrokovana je genetskom mutacijom koja dovodi do nedostatka ili nefunkcionalnosti C1 inhibitora, proteina koji drži pod kontrolom zapaljenske procese u krvi. Zbog toga se kod ovih pacijenata nakuplja bradikinin, supstanca koja izaziva dramatične, duboke otoke. Pojava otoka je iznenadna, otoci mogu zahvatiti bilo koji deo tela, traju dugo. Otok nekada može zahvatiti unutrašnje organe koje mi ne vidimo, ali taj otok izaziva neobjašnjiv bol u stomaku.

HAE je specifičan po tome što se ovi napadi po pravilu ne javljaju sa koprivnjačom i svrabom. Otoci u sklopu HAE mogu biti opasni po život ukoliko zahvate disajne puteve, i što je najvažnije — uopšte ne reaguju na standardne lekove za alergiju, antihistaminike, kortikosteroide niti adrenalin, već zahtevaju specifičnu terapiju.

Dijagnostika Hereditarnog angioedema podrazumeva proveru funkcionalnosti i količine C1 inhibitora. Ova analiza se može uraditi u laboratoriji u sklopu Poliklinike Bocokić.

Da li se angioedem razlikuje od alergije?

Iako angioedem na prvi pogled izgleda kao klasična alergijska reakcija, angioedem i alergija nisu uvek ista stvar. Alergija je samo jedan od mogućih uzroka nastanka otoka, dok angioedem predstavlja širi medicinski pojam koji označava sam fizički proces sakupljanja tečnosti u dubljim slojevima kože i sluzokože. Za razliku od tipične alergije — koja nastaje brzo nakon kontakta sa alergenom (hranom, ujedima insekata ili lekovima) i gotovo uvek je praćena osipom i svrabom — angioedem se izuzetno često javlja i bez prisustva bilo kakvog alergena. Njegovi okidači mogu biti metabolički poremećaji, primena lekova za pritisak, hormonski disbalans, genetski nedostatak proteina ili skrivene infekcije u organizmu. Zbog toga mnogi pacijenti sa angioedemom nemaju nikakvu alergiju, pa im i klasični antialergijski lekovi ne pružaju kompletno olakšanje.

Univerzalni saveti za osobe koje muči angioedem

Ako se borite sa iznenadnim otocima usana, kapaka ili jezika, evo ključnih koraka koje možete preduzeti dok ne obavite detaljan pregled:

  1. Vodite dnevnik pojave otoka i ishrane: Zapišite tačno vreme kada se otok javio, šta ste jeli prethodna 24 sata, koje ste lekove popili (posebno obratite pažnju na lekove protiv bolova ) i u kom ste delu menstrualnog ciklusa.
  2. Obratite pažnju na lekove za pritisak i bolove: Ako pijete lekove za povišen pritisak iz grupe ACE inhibitora, posavetujte se sa lekarom o promeni terapije. Izbegavajte samoinicijativno uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova protiv bolova.
  3. Izbegavajte namirnice bogate histaminom i alkohol: Smanjite unos starih sireva, suhomesnatih proizvoda, konzervirane hrane, crvenog vina i piva, naročito u večernjim satima.
  4. Sanirajte stomatološka i druga žarišta: Redovan pregled zuba i snimak vilice- ortopan, (koji po savetu stomatologa treba uraditi), često otkriju skriveni proces čijim se lečenjem otoci povlače ili se ređe javljaju
  5. Ne lečite se sami antihistaminicima na svoju ruku: Ako standardne doze leka za alergiju ne pomažu, u dogovoru sa lekarom- dozu leka treba povećati, ili dodati ostale medikamente koji su nam na raspolaganju.

Da li je angioedem opasan i zahteva hitnu medicinsku pomoć?

VAŽNO UPOZORENJE: Ukoliko osetite da vam otiče jezik, unutrašnjost ždrela, da imate osećaj „knedle u grlu“, otežano gutate ili otežano dišete, odmah se javite najbližoj službi hitne medicinske pomoći. Otok disajnih puteva je hitno stanje koje zahteva neposrednu primenu terapije.

Lečenje angioedema- Pregled u Nišu i online konsultacije za udaljene

Kao lekar i spec. imunolog sa višegodišnjim iskustvom u dijagnostici i lečenju alergo-imunoloških poremećaja, svakodnevno se u svojoj praksi susrećem sa pacijentima koji godinama lutaju u potrazi za pravim uzrokom iznenadnih otoka. Mnogi od njih su izgubili nadu jer im standardni lekovi za alergiju ne pomažu, a otoci se i dalje nepredvidivo vraćaju.

Svi primeri koje sam podelila sa vama u ovom tekstu proistekli su direktno iz mog rada sa pacijentima. Iz iskustva znam da angioedem nije nerešiv problem— ali zahteva detaljan, individualan i sveobuhvatan pristup.

Ne postoji jedno čarobno rešenje za sve, jer je svaki organizam priča za sebe: kod nekoga je bitno sanirati infektivno žarište ili regulisati hormonski status, kod drugoga je bitno kontrolisati metabolizam i ishranu, a kod ostalih obratiti pažnju na upotrebu medikamenata.

Moja misija je da vam pomognem da prestanete da sa strahom iščekujete svako sledeće jutro i da zajedno otkrijemo šta tačno provocira reakciju vašeg organizma, i da to stavimo pod kontrolu. Lečenje ovog oboljenja zavisi od mehanizma nastanka.

Preuzmite kontrolu nad svojim zdravljem — Zakažite pregled

Ako se vi ili neko od vaših bližnjih borite sa upornim otocima lica, usana ili kapaka, ne odlažite dijagnostiku:

    • Pregled u Nišu: 

                      Za zakazivanje termina kod dr Aleksandre Bocokić kliknite ovde.